Nieuwe richtlijn Lumbo-sacraal Radiculair Syndroom (LRS) in regio Helmond

Nieuwe richtlijn Lumbo-sacraal Radiculair Syndroom (LRS) in regio Helmond
Fysiotherapiepraktijk Raimond is betrokken bij de invoering van de nieuwe richtlijn LRS, die door de stichting Quartz en het Elkerliek Ziekenhuis wordt geïmplementeerd in de regio. Het doel van de nieuwe werkwijze is een kortere doorloop voor patiënten met een hernia die uiteindelijk bij een neuroloog terechtkomen om al dan niet geopereerd te worden. Daarnaast wil men onnodige verwijzingen in de eerste 6 weken met 50% reduceren. Uit een onderzoek naar deze nieuwe werkwijze in de regio Geldrop blijkt dat de doorlooptijd voor mensen met een hernia die uiteindelijk geopereerd moeten worden is teruggedrongen tot de helft.


 
Hoe ziet de richtlijn eruit?
De richtlijn is een aanvulling op de NHG-Standaard LRS en bevat werkafspraken tussen huisartsen, fysiotherapeuten en neurologen in het adherentiegebied van het Elkerliek Ziekenhuis. De richtlijn is niet bedoeld voor patiënten met algemene lage rugklachten.

Het doel is door een goede onderlinge afstemming tussen huisarts, fysiotherapeut en neuroloog een eenduidig beleid te bewerkstelligen met verbetering van de ketenkwaliteit.

Uitgangspunten
Het conservatieve beleid van 6 weken begint vanaf het moment dat het LRS is geconstateerd door de huisarts of fysiotherapeut. Bij een vermoeden van LRS schakelt de fysiotherapeut altijd de huisarts in, onder meer vanwege medicamenteuze pijnbestrijding.

De 6 weken gaan in vanaf het moment dat het beeld van het LRS duidelijk is. Huisartsen en fysiotherapeuten spreken in hun werkgebied onderling af wie van hen de patiënt begeleidt.

Wanneer er na 6 weken geen verbetering of zelfs toename van klachten en uitvalsverschijnselen is geconstateerd, zal de huisarts de patiënt insturen voor een MRI.

De huisarts zal na zijn onderzoek alleen direct overleggen met de dienstdoende neuroloog in het Elkerliek ziekenhuis bij:
  • cauda syndroom;
  • verdenking andere pathologie (o.a. fractuur, wervelmeta’s);
  • snelle progressieve uitval in met name quadriceps (L4), voetheffers (L5), kuitspier (S1) of klapvoet;
  • onhanteerbare thuissituatie, gecombineerd met hevige pijnklachten;
  • patiënten met een recidief en hevige pijnklachten.
De huisarts zal de patiënt informeren of hij kan besluiten dit over te laten aan de fysiotherapeut.

De patiënt moet weten dat:
  • bij een natuurlijk beloop er een gunstige prognose is;
  • bij 8 van de 10 patiënten de klachten afnemen in de loop van de eerste 6 weken;
  • het een paar weken kan duren voor de klachten in ernst afnemen;
  • natuurlijk herstel de voorkeur heeft boven operatie;
  • rugklachten na herstel kunnen blijven bestaan, ook na eventuele operatieve ingreep;
  • 80-90% van de patiënten na 1 jaar goed is hersteld, met of zonder operatieve ingreep;
  • operatieve ingrepen sterk zijn afgenomen. Ook na zes weken wordt vaak niet geopereerd. Hierna volgt beknopte informatie over hernia.


Wat is een hernia ?
Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi, ofwel: HNP) is een uitstulping van de tussenwervelschijf. Deze uitstulping drukt op een zenuw, waardoor pijnklachten in het been ontstaan, eventueel met verschijnselen van uitval van de zenuw (doof gevoel, krachtsvermindering). Een hernia kan optreden zonder rugpijn. De verschijnselen van de hernia bestaan uit pijn die in het been uitstraalt, eventueel met een doof of prikkelend gevoel. Deze pijn treedt op in het verzorgingsgebied van de zenuw waarop de druk wordt uitgeoefend. Druk op de zenuw kan een verlies van functie van de zenuw betekenen. Iedere zenuw heeft zijn “eigen” spier en huidgebied. De stoornissen die kunnen optreden kunnen bestaan uit verlammingsverschijnselen van een of meer spieren, of een prikkelend dan wel doof gevoel. Anatomie van de wervelkolom De wervelkolom bestaat uit 7 nekwervels, 12 borstwervels, 5 lendenwervels en het heiligbeen. Tussen twee wervellichamen ligt telkens een tussenwervelschijf, en deze 23 schijven verhogen de elasticiteit en de bewegingsmogelijkheden van de wervelkolom. De tussenwervelschijf bestaat uit een elastische kern die omgeven is door een vezelige ring. De achterkant van het wervelkanaal wordt gevormd door de wervelbogen die in een doornuitsteeksel uitlopen, en waartussen een stevig band is uitgespannen.

De hernia
Slijtage of degeneratie van een tussenwervelschijf is een normaal proces dat bij iedereen in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Vaak komen rugklachten of hernia’s in bepaalde families wat meer voor. Hernia’s komen even vaak voor bij mensen met licht en zwaar werk. Opvallend is dat rugoperaties bij rokers veel vaker nodig zijn en ook nog tot slechtere resultaten leiden dan bij niet-rokers. Bij de degeneratie kan de tussenwervelschijf gaan uitpuilen, er kan echter ook een scheur in de vezelring optreden. Hier doorheen kunnen stukken uit de kern gedrukt worden in de richting van het wervelkanaal. De meest voorkomende hernia’s liggen tussen de 4e en de 5e lendenwervel en tussen de 5e lendenwervel en het heiligbeen. Op deze niveaus treden 90% van alle hernia’s op, de overige 10% zitten een etage hoger Iedereen kan een hernia krijgen, en waarom dit bij de een wel en bij de ander niet gebeurt, is niet bekend. Wel zie je hernia’s iets vaker in bepaalde families optreden. Het blijkt uit onderzoek dat bij mensen zonder rugklachten minder dan 40% geen afwijkingen in de rug heeft! Omdat bij hoesten, niezen en persen (HNP) de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, dus ook de op de zenuwwortel, kan de pijnuitstraling toenemen. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling en uit de bij onderzoek eventueel vastgestelde uitval is al vaak te zien om welke zenuw het gaat.

 
Stellen van de diagnose
Om aan te tonen dat de pijn in het been inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van de tussenwervelschijf moet verder onderzoek gedaan worden. Er zijn drie soorten onderzoek die hiervoor in aanmerking komen:
CT-scan, contrastonderzoek (caudagrafie) en MRI. MRI wordt steeds meer en beter beschikbaar en heeft de CT-scan en de caudagrafie reeds grotendeels verdrongen. Voordeel is vooral de afbeelding in drie richtingen en het zichtbaar maken van de tussenwervelschijf zelf op een manier die iets zegt over de slijtage daarvan. MRI is minder goed in staat om botstructuren af te beelden.

Operatie ?
Niet elke hernia hoeft geopereerd te worden. Met rust en fysiotherapie gaan 70 tot 80% van alle hernia’s vanzelf weer over. Men moet dus niet te vroeg besluiten tot operatie. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren (tenzij er een spoedindicatie bestaat), maar wel binnen 6 maanden als de klachten dan nog bestaan. Na een operatie is de pijn in het been meestal direct verdwenen, maar kan af en toe nog wel eens optreden, vooral bij houdingsverandering en belasting. Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, de pijn is immers weg. Ook de prikkeling van de zenuw kan na de operatie nog aanwezig zijn, omdat daarvoor de zenuw continu geprikkeld is. Hij zal zich langzaam gaan herstellen. Verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, helaas is dit niet altijd het geval. Rugklachten, voor zover die voor de operatie bestonden, kunnen ook daarna altijd optreden. De operatie heeft als zodanig daarop geen invloed.
Na de operatie
Na de operatie wordt de patiënt verder behandeld door de fysiotherapeut. Deze doet oefeningen om de rug weer belastbaar te maken en de patiënt weer op de benen te krijgen. het algemeen is het ontslag na enkele dagen tot een week, waarna de fysiotherapie thuis wordt voortgezet. De patiënt krijgt dan informatie over hoe hij verantwoord zijn rug kan belasten. Tevens zal er verder geoefend en getraind worden wanneer dit nodig blijkt. Strikte bedrust is volgens de laatste inzichten niet beter voor het herstel dan rustig bewegen. Probeer bij het bewegen de rug zo gunstig mogelijk te belasten. De fysiotherapeut kan u hiermee helpen.